학교로 찾아가는 예방교육 신청서 작성요령

가. 신청서류 작성 시 항목별 빠짐없이 기입하기 바랍니다.

나. 신청서는 아래의 작성요령을 준수하여 주시기 바랍니다.

1. 신청교사 기본정보

1-①. “이메일”의 경우, 공문을 보내주시는 메일주소로 작성해주시기 바라며, 추후 출강 확정 시 교육자료(가정통신문 양식 등)를 발송드릴 예정입니다.

1-②. “직통번호”의 경우, 학교 교무실 내 직통번호로 작성해주시기 바랍니다.

1-③. “담당업무”의 경우, 학교 내에서 담당하고 계시는 직책 및 업무를 작성바랍니다.    ex) 교무부장, 교육과정 계획 / 전문상담교사, 학교폭력 업무 담당 등

2. 신청학교 정보

2-①. “추가정보”는 교내 사이버폭력 발생 여부 및 푸른코끼리 사업(학교로 찾아가는 예방교육, 학교장선언운동, 지지크루(동아리), 대국민 비폭력 캠페인)에 참여했던 경험이 있을 경우 체크박스를 클릭하여 표시해주시기 바랍니다.

3. 교육 신청 정보  ※ 초등학교 3~6학년을 대상으로 하며, 한 학년의 전체 학급을 대상으로 1회 실시합니다.

3-①. “학년”, “학급 수”, “인원”의 경우, 교육 수강 대상의 정보를 작성해주시기 바랍니다.

3-②. “희망일정”의 경우, 교육을 신청하는 일정과 시간을 1안, 2안으로 나눠 작성하며, 교내 일과시간을 작성해주시기 바랍니다. 또한 정확한 교육 일정은 담당자와 논의 후 확정 예정입니다.

3-③. 희망학년이 중복될 경우, 우선순위 학년을 구분하여 “기타”에 작성해주시기 바랍니다.

4. 확인사항

4-①. ①~②항목에 해당하는 교육대상의 사이버폭력 설문조사 및 개인정보수집 이용 동의 요청이 불가할 경우 출강이 불가하며, 이와 관련하여 아래 내용을 참고해주시기 바랍니다.

<교육대상의 사이버폭력 설문조사>

설문조사는 교육 전·후로 실시합니다. 설문은 학생 개인의 사이버폭력 인식, 친사회적 역량은 물론이고, 학급 내 또래 간 문화에 대한 내용도 포함하고 있습니다. 이 결과는 학급의 사이버폭력 수준과 문화를 파악하고, 사이버폭력 행동의 사전 예방을 위한 자료로 활용될 것입니다. 학생의 응답 내용은 비밀이 보장되며, 응답으로 인한 불이익은 전혀 없습니다. 학생들이 사전설문을 온라인으로 진행되는 사전교육 전에 링크를 확인하여 진행할 수 있도록 지도 부탁드립니다.

<교육대상의 개인정보수집 이용 동의 요청>

학생들의 사이버폭력 설문 결과는 사이버폭력 예방을 위한 연구 자료로 포함됩니다. 연구 자료 활용과 관련된 개인식별정보 수집에 대한 안내를 부탁드립니다. ※수집하는 개인정보 항목: 학교명, 이름, 반, 번호

4-②. ③~⑤항목에 해당하는 푸른코끼리 사업(학교장선언운동, 지지크루(동아리), 대국민 비폭력 캠페인) 참여 의사를 표시해주시기 바라며, 신청자가 많을 경우 우선순위로 적용할 예정입니다.

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 학교로 찾아가는 예방교육 신청서

❐ 신청교사 기본정보

성 명		이 메 일
직통번호		휴 대 폰
담당업무

❐ 신청학교 정보

학 교 명		대표번호
주 소
추가정보 ※해당 내용만 표시 (중복표시가능)	교내 사이버폭력 발생 경험 학교로 찾아가는 예방교육 학교장 선언 운동 참여 학교 지지크루(동아리) 참여 학교 (동아리 명: ) 대국민 비폭력 캠페인 참여 학교

❐ 교육 신청 정보

학 년	3학년 4학년 5학년 6학년		학 급 수	총		학급	인 원	총		명
희망일정 ※정확한 날짜는 담당자와 논의 후, 확정 예정	구분	일정	교육시간				일과시간
	1안	ex) 10/24 (월)	ex) 09:00~12:10 (1~4교시)				ex) 40분 수업, 10분 쉬는시간
	2안						-
	기타	희망학년이 중복될 경우, 우선순위 ‘학년(학급)’을 표시해주세요. ex)1순위: 4학년(총5학급), 2순위: 3학년(총4학급)

❐ 확인사항

① 교육대상 사이버폭력 설문조사 가능 여부		가능함		가능하지 않음
② 교육대상 개인정보수집 이용 동의 요청 가능 여부		가능함		가능하지 않음
③ 푸른코끼리 학교장 선언 운동 참여 의사		있음		없음
④ 푸른코끼리 지지크루(동아리) 신청 의사		있음		없음
⑤ 푸른코끼리 대국민 비폭력 캠페인 참여 의사		있음		없음

❐ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ] 푸른나무재단에서 2021 청소년 사이버폭력 예방교육 사업 푸른코끼리 ‘학교로 찾아가는 예방교육’ 신청서 접수 및 결과 안내를 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용합니다. ■ 목적: 신청서 접수 및 출강 여부 결과 회신 등의 서비스 제공 ■ 수집 항목: 정보주체의 성명, 소속, 연락처, 주소, 업무 등 ■ 보유 및 이용기간: 개인정보수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당정보를 즉시 파기합니다. 단, 출강 확정 후 서비스 제공 및 민원 처리 등의 후속 작업을 위해 3년간 보유 및 이용됩니다. 또한, 신청서 삭제 요청 시 까지 위 이용 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 그러나 신청서 삭제 요청 시 신청자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 교육 신청 접수에 제한될 수 있음을 알려드립니다.
동의함	동의하지 않음
[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ] ■ 제공받는 곳: 교육부, 사랑의열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS ■ 목적: 배분 사업 수행 관련 증빙서류 제출 ■ 수집 항목: 정보주체의 성명, 소속, 연락처, 주소, 업무 등 ■ 보유 및 이용기간: 10년 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
동의함	동의하지 않음

❐ 문의처: 푸른나무재단 사이버SOS센터 신지형 연구원(070-7165-1094 / jhshin@btf.or.kr)

2021년      월      일

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